Guide des droits et des démarches administratives

Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie
Fiche pratique

L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.

Vous pouvez choisir un hôpital public, une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant.

Vous pouvez aussi consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.

À savoir
sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier d'une hospitalisation à domicile .

Lors de votre admission en établissement hospitalier, vous devez présenter certains documents.

Une fois votre dossier enregistré, l'établissement hospitalier vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation.

Vous devez l'adresser dans les 48 heures suivant votre hospitalisation :

  • à votre CPAM,

  • et à votre employeur (si vous êtes salarié) ou à votre agence Pôle emploi (si vous êtes au chômage).

Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.

L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.

Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre CPAM.

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

  • Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)

  • Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis le forfait journalier et les suppléments pour confort personnel).

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement entraînés par votre hospitalisation.

Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie, sauf si le séjour est à cheval sur 2 journées calendaires.

Dans ce cas-là, on compte le jour d'entrée et le jour de sortie, soit 2 jours (règle de "présence à minuit" même si la présence réelle est inférieure à 24 heures).

Son montant est le suivant :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique,

  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Vous êtes exonéré du forfait journalier si vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes :

  • Hospitalisation pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement

  • Hospitalisation d'un bébé dans les 30 jours suivant sa naissance

  • Hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

  • Soins dans le cadre d'une hospitalisation à domicile

  • Hébergement d'un enfant handicapé de moins de 20 ans dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle

  • Hospitalisation d'un enfant ou adolescent bénéficiant de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) ou de la carte mobilité inclusion (CMI) mention invalidité

  • Titulaire d'une pension militaire

  • Donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple)

  • Victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement

Il peut s’agir notamment d’un supplément pour une chambre particulière, la télévision, etc.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de mutuelle, et si vous remplissez les conditions pour bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire, vous pouvez déposer une demande auprès de votre CPAM.

Vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Où s'adresser ?

Pour en savoir plus

Références

Modifié le 01/01/2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
source www.service-public.fr